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超出工傷保險保險范圍的醫療費由誰承擔?
作者:Admin 來源: 發布時間:11-11-17 16:24:00 瀏覽量:

案情簡介

    周某系上海某塑膠制品公司員工。2007年10月25日,周某工作時從扶梯上摔下致頭部外傷,后鑒定為因工致殘程度七級。周某傷后至多家醫院住院治療,某塑膠制品公司為其墊付醫療費計133843.46元。經理賠,工傷保險基金按規定報銷了上述醫療費中的67476.77元。雙方勞動合同于2008年10月14日到期后未再續簽。2008年10月22日,周某申請仲裁,要求某塑膠制品公司支付一次勝工傷醫療補助金等計70000余元。仲裁審理中,某塑膠制品公司認為其已依法繳納工傷保險費,醫療費中未予報銷的66366.69元系周某自行要求用藥所產生,不應由其承擔,遂提出反請求’要求周某返還上述66366.69元。仲裁委員會在裁決支持周某相關請求的同時,裁定周某返還醫療費66366.69元。周某認為其發生工傷后不應自負醫療費,遂訴至法院請求判令不予返還。
爭議焦點

    工傷醫療費超出工傷保險基金報銷范圍的部分,應由誰承擔?

案例分析

    工傷保險條例》第三十條規定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。但是,對于因超出上述報銷標準而工傷保險基金不予支付部分的醫療費應由誰承擔,《工傷保險條例》未作規定,實踐中存有較大分歧。

    本案審理中,有三種不同的處理意見。

    第一種意見認為,《工傷保險條例》的制定目的只是分散而非免除用人單位的工傷風險,故符合報銷范圍的工傷醫療費從工傷保險基金中支付,不符合報銷范圍的,仍應由用人單位承擔。

    第二種意見認為,《工傷保險條例》只規定用人單位繳納工傷保險費的義務,未要求用人單位承擔職工的工傷醫療費,故用人單位已依法繳納工傷保險費的,工傷醫療費應由工傷保險基金支付,超出理賠范圍部分不應由用人單位承擔。

    第三種意見認為,工傷是基于工作原因而產生超出理賠范圍的工傷醫療費,讓職工負擔極不公平,尤其是在數額特別巨大時。綜合考慮職工與用人單位的經濟能力,若該部分醫療費的支出實屬合理、必要,可依公平原則,酌定由雙方分擔。其次,從工傷保險立法歷史來看。《勞動保險條例》(1 953年政務院修正)第十二條規定,職工因工負傷,全部治療費、藥費、住院費、住院時的膳費與就醫路費,均由企業行政方面或資方負擔。《企業職工工傷保險試行辦法》(勞部發[1996] 266號)第17條第二款也明確:“工傷職工治療工傷或職業病所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、就醫路費全額報銷。”該規章雖已失效,但其基本精神與上述《勞動保險條例》一致, 即職工不負擔醫療費。《工傷保險條例》(201 0年國務院修正)規定了工傷賠償實行無過錯責任、符合報銷標準的醫療費由工傷保險基金承擔,但未明確超出報銷范圍的醫療費由何方承擔,亦未規定用人單位只要依法繳納工傷保險費就可免去醫療費的支付責任。綜上,確定超出工傷保險報銷范圍的醫療費由職工自負缺乏明確的法律支撐,而確定由用人單位承擔則有尚未廢止的《勞動保險條例》作為依據。超出報銷范圍的工傷醫療費由用人單位承擔完全符合上述法理。同時,損害賠償奉行填平原則,若超出報銷范圍的醫療費由勞動者承擔,則難謂因工傷所受的損失得到了全部補償。

    經綜合分析工傷保險的立法目的、工傷保險立法的演變、相近的法律規定及有關法理,筆者贊成上述第一種意見,理由如下:

首先,從工傷保險立法目的來看。依《工傷保險條例》第一條規定,工傷保險立法的第一目的是保障工傷職工的醫療救治與經濟補償,第二目的是促進工傷預防與職業康復,第三目的是分散用人單位的工傷風險。就第一目的而言,及時救治工傷職工是人性的基本要求,符合各方的利益,因而一直是工傷保險制度的核心。讓用人單位承擔超出工傷保險報銷范圍的醫療費能促進對工傷職工的救治。就第二目的而言,工傷保險制度實行預防、治療、康復三結合模式,其中預防最為根本。除實行行業差別費率、單位浮動費率外,劃定工傷保險基金的支付范圍、由用人單位承擔支付范圍外的醫療費,也是促進用人單位重視生產安全、搞好工傷預防的重要手段。就第三目的而言,通過社會保險的強制繳納,形成由全體用人單位和國家共同出資的”基金池”,分散了用人單位的工傷風險。但是,這只是分散,而非免除用人 單位的工傷風險,工傷保險基金不予報銷的醫療費仍應由用人單位承擔。

第三,從相近法律規定來看。其一,與雇員曼害賠償相比。勞動關系脫胎于雇用關系,適用專門的勞動法來調整。換言之,勞動者比普通雇員受到更多的法律保護。依最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條,雇員在從事雇用活動中遭受人身損害,雇主應當承擔賠償責任。雇用關系下的雇員受到傷害后尚且無需自負醫療費,那么,受到更多法律保護的勞動者發生工傷后更不應承擔醫療費。否則,既違反法律體系的內在邏輯,也有悖公平。其二,與停工留薪期待遇相比。依《工傷保險條例》第三十三條,職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。停工留薪期待遇是職工因暫停工作而發生的可得利益的損失,屬間接損失。工傷醫療費是職工因接受醫療而遭受的既有利益的損失,屬直接損失。依舉重以明輕原則,屬間接損失的停工留薪期待遇尚且獲賠,屬直接損失的醫療費更應獲賠。其三,與未繳納工傷保險費相比。依《工傷保險條例》第六十二條,若用人單位未參加工傷保險,則職工依法享受的工傷待遇均由該用人單位承擔。超出工傷保險報銷范圍的醫療費若由職工承擔,則會產生投保反得更少賠償的結果。這不僅背離工傷保險制度的設立初衷,也會鼓勵職工不按規定投保。

第四,從有關法理來看。工傷損害賠償適用無過錯責任,其背后的法理基礎有三:其一,用人單位進行生產經營本身,制造了對職工人身、財產權益造成損害的危險,故其作為危險源的開啟者,理應承擔責任。其二,用人單位指揮、組織著工業生產,其對生產的性質有著最為真切的認知,也最有能力控制危險的發生,故其作為危險的控制者,也應承擔責任。其三,用人單位從生產活動中獲得了利益,基于享受利益者承擔風險的原則,其也應承擔責任。
作者   孟高飛    上海市浦東新區人民法院

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協議醫療機構對參保單位書面告知因工作遭受事故傷害或患職業病職工進行治療時,確需使用超出“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目、服務設施等應征得參保單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認,所發生的醫療費用,由協議醫療機構直接向參保單位或工傷職工、家屬收取。協議醫療機構未經參保單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“工傷保險三個目錄”范圍的醫療費用,由協議醫療機構承擔。參保單位在職工就醫時,未按規定書面告知協議醫療機構職工是因工作遭受事故傷害或患職業病的,所發生的超出“工傷保險三個目錄”范圍的醫療費用由參保單位承擔。




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