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用人單位為工傷職工墊付之醫療費性質是借款還是先行履行工傷保險責任
作者:任憲華 來源: 發布時間:14-05-05 16:02:00 瀏覽量:

工傷成立、無第三人侵權情形下,未在30日內提出工傷認定申請,用人單位為工傷職工墊付之醫療費性質是借款還是先行履行工傷保險責任?
              任憲華 上海市嘉定區人力資源和社會保障局
案情簡介
  2012年4月14日上午.甲公司組織新進職工外出開展業務培訓活動。職工小王在培訓過程中,因座椅朽化不慎摔倒,致其右側橈骨遠端骨折。同事急忙送小王至附近醫院就診,需預交手術費、住院費等5萬元。小王臨時無錢繳納.即請求公司墊付。公司領導研究后同意墊付,并由小王填寫了“借支單”。6月1日小王出院。甲公司對受傷后的小王工作業績十分不滿,要求小王辭職未果后單方拒絕小王入廠工作并要求返還5萬元借款。小王不同意.于7月10日向區社會保險行政部門申請工傷認定。甲公司亦向小王住所地的區人民法院提起民事訴訟,請求判決小王返還甲公司借款5萬元。8月20日,區社會保險行政部門確認小王所受傷害為工傷,小王在甲公司提起的民事訴訟中主張5萬元無須返還。
案例分析
  用人單位為保護職工及時就醫而墊付醫療費行為在實踐中比較常見。《工傷保險條例》第十七條第四款規定:“用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。”用人單位應在工傷職工發生事
故傷害之日起30日內向社會保險行政部門提出工傷認定申請,遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,用人單位該申請時限可以適當延長(對于上述申請時限,筆者暫稱其為用人單位提交工傷認定申請“敦促期”)。
普遍的意見認為,如用人單位及時繳納社會保險,職工工傷醫療費由工傷基金支出后,工傷職工再返還用人單位即可。但實踐中,由于用人單位未為工傷職工繳納社會保險,或已繳納社會保險而未及時提交工傷認定申請等原因可能產生爭議。當用人單位已為工傷職工繳納社會保險條件下,”敦促期”內用人單位未及時提交工傷認定申請,工傷職工相關工傷醫療待遇等相關費用應當由用人單位依照《工傷保險條例》規定負擔。此情形下,“敦促期“內工傷待遇由用人單位負擔,毋論用人單位為工傷職工繳納工傷保險。當用人單位未為工傷職工繳納社會保險情況下.用人單位按照《工傷保險條例》第六十二條第二款之規定,支付工傷職工所有工傷保險待遇,包括“敦促期”內工傷醫療待遇。在此情形下,“敦促期”內工傷待遇由用人單位負擔,毋論用人單位是否及時提交工傷認定申請。再者,用人單位既為工傷職工繳納了社會保險,又及時提交了工傷認定申請,工傷職工在“敦促期”內發生的醫療費是否均能由用人單位承擔需要進一步區分辨別。筆者在實踐2中發現,“敦促期”醫療費規定與實踐間存在如下問題,需要進一步理清:
  第一,用人單位繳納或未繳納工傷保險而未及時提交工傷認定申請.符合國家規定的診療、康復費用理應由用人單位支付(及時申請則由工傷基金支付),那么,在事故傷害發生之日或被診斷、鑒定為職業病之曰起30日內工傷職工率先提交工傷認定申請,或者用人單位起初不同意提交申請、工傷職工在30日內提交申請而后企業在30日內反悔情況下,符合條例規定的診療費用由誰負但?不符規定的診療費用(及時申請則工傷基金不予支付)由誰負擔?有人會援引《工傷保險條例》第六十二條第二款以及第十七條第四款規定來說明,并作為實踐中比照適用該規定的依據。不過,比較一下就會發現,《工傷保險條例》上述規定并未解決
該問題。
  第二,《工傷保險條例》第三十條第五款在執行中遇到難題。筆者曾遇到另一案例,劉某工地上夜間巡邏,突遇樓頂木屑落下下擊中其眼眶,致其頭外傷、肩外傷、左眼外傷(后被更改為左眼挫傷)。劉某申請左眼挫傷、黃斑病變、視力下降為工傷。社會保險行政部門認定其左眼挫傷為工傷,但勞動能力鑒定時則基本上會將上述三情形合并鑒定形成傷殘等級。用人單位對此十分驚恐,憤而訴訟,相關部門多次調解無效。由此帶來的問題是:實踐中,由誰來區分辨別非工傷引發的疾病?尤其在當事人隱藏相關病歷的情況下。民事訴訟中可以將舉證責任分配給用人單位,但勞動者過往的自身疾病由用人單位舉證明顯不公平,舉證可能微乎其微。
  第三,工傷職工向用人單位“預支”,“借支”的醫療費性質難辨。職工非工傷則用人單位“墊付”醫療費行為屬民事借貸。那么,職工工傷或視同工傷,用人單位“墊付”或工傷職工原先“預支”、“借支”的醫療費性質上屬于民事借貸行為,還是用人單位負擔工傷待遇費用行為有爭議。
  一種觀點認為屬民事借貸行為。理由是:第一,用人單位借款在先,職工受傷被確認工傷在后,法律關系不能混淆。第二,墊付款項之所有權在用人單位,有“借支單”等為證。第三,意思表示真實,雙方資源且均未受到脅迫。第四,雙方法律地位平等。持此觀點者認為,勞動關系中亦不妨礙自愿平等為特征的民事借貸關系成立。
另外—種觀點即筆者所持觀點認為,工傷成立情形下.用人單位墊付或者工傷職工借支、預支之醫療費應當一分為三:
一是工傷醫療費,即符合工傷保險診療項目目錄。工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的診療項目產生的醫療費,用人單位墊付行為,由于其為及時提交工傷認定申請而被法定由其承擔,系工傷保險待遇提前履行行為(勞動爭議仲裁中為勞動爭議).并未產生新的民事法律關系(此情形下工傷職工在索賠工傷待遇的民事訴訟中反而類似債權人)。理由是:此情形下,工傷醫療費法定由用人單位負擔,其墊付行為是履行義務的表現。如同職工日常中提前借支、預支工資元不屬工傷保險診療項目目錄或工傷保險藥品目錄。但原則上,通盤認定甲公司墊付醫藥費行為為民事借貸行為肯定錯誤。否則,屬于甲公司負擔的3萬元工傷醫療費,在甲公司負擔并替小王向醫院“代辦”支付后.小王竟然要在民事訴訟中向甲公司返還此款,豈不荒謬!難不成小王要提出新一輪民事訴訟再行要回嗎?
   筆者之所以援引此案詳加分析,主要想引起實務部門、執法人員和法律工作者的重視,在今后執法和立法工作中得以更好地貫徹和進一步明確。另外《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》第六條關于“工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用,由治療工傷的定點醫療機構出具證明并加蓋公章,報市社會保險事業管理中心(以下簡稱社保經辦杌構)核準后,由工傷保險基金支付”的規定.雖給出了相應標準:被治療工傷的定點醫療機構和社保中心核準的費用.用人單位承擔;未予核準的費用,用人單位一般不予承擔。但該規定的缺陷是與《工傷保險條例》第三十條第二款關于“情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救”的規定不能無縫對接,而且《工傷保險條例》規定的診療目錄、藥品目錄以及住院服務標準縮小為藥品目錄,應及時予以擴充調整。需要說明的是,本文對此問題的討論均建立在工傷成立前提之下。




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