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青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法
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關于印發《青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法》的通知

青人社廳發〔2012〕47號
西寧市、海東地區、各自治州人力資源和社會保障局,各有關醫療機構、工傷康復機構、輔助器具配備機構:
    為加強和規范工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置機構定點管理,根據《工傷保險條例》、《青海省實施〈工傷保險條例〉辦法》的有關規定,我廳制定了《青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法》,現印發給你們,請遵照執行。
附件:《青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法》
二〇一二年五月十七日
青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法
第一條 為了加強和規范工傷保險醫療、工傷康復和輔助器具配置機構(以下簡稱定點醫療服務機構)管理,根據《工傷保險條例》、《青海省實施〈工傷保險條例〉辦法》等法規規章規定,結合本省實際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點醫療服務機構,是指經各統籌地區人力資源社會保障行政部門審核合格,獲得定點醫療服務機構資格證書,并與工傷保險經辦機構簽訂服務協議,為工傷職工提供服務的醫療、工傷康復和輔助器具配置機構。
第三條 定點醫療服務機構審查和確定原則:(一)滿足工傷職工的診治、醫療、服務需要;(二)方便工傷職工就醫并便于管理;(三)發揮醫療衛生服務機構的作用,提高醫療衛生資源的利用效率;(四)規范醫療行為,保證工傷保險基金合理使用。
第四條 各統籌地區人力資源社會保障行政部門負責定點醫療服務機構的管理工作。工傷保險經辦機構負責與取得定點醫療服務機構資格的醫療服務機構簽訂服務協議,并監督檢查協議履行情況。
第五條 工傷保險定點醫療服務機構應具備以下條件:
(一)經衛生及中醫藥行政管理部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經地方衛生行政管理部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構;取得生產經營資格,具有資質的輔助器具生產、經營機構;
(二)具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件,在工傷救治、康復和職業病防治及殘疾人服務等方面有專業技術優勢;
(三)遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;
(四)遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務、藥品和器具的價格政策;
(五)遵守工傷保險法規和政策規定;
(六)符合區域醫療服務機構設置規劃。
第六條 愿意承擔工傷保險定點服務的醫療服務機構應當按隸屬關系向同級人力資源社會保障行政部門提出書面申請,  并提供以下材料:
(一)工傷保險定點醫療服務機構申請書;
(二)執業許可證副本、生產經營執照副本;
(三)大型醫療儀器設備清單及許可證;
(四)上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量、生產經營量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費及輔助器具的年生產、經營量等),以及可承擔工傷保險服務的能力;
(五)符合醫療服務機構評審標準的證明材料;
(六)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;
(七)具有副主任醫師以上專業技術職稱人員名單;
(八)人力資源社會保障行政部門規定的其他材料。

第七條 人力資源社會保障行政部門對醫療、工傷康復、輔助器具配置機構的申請以及提供的相關材料進行審查。經審查和實地考核合格的發給定點醫療服務機構資格證書,并1—2年審核一次。
工傷保險經辦機構應與取得定點醫療服務機構資格的醫療服務機構在公開、公正、平等協商的基礎上簽訂服務協議。協議需明確雙方的責任、權利和義務,協議有效期為1年。協議內容主要包括服務對象、服務范圍、服務質量、醫療費用管理辦法以及醫療費用審核與控制等。
勞動能力鑒定委員會從取得定點醫療服務機構資格的醫療機構中指定為工傷職工勞動能力鑒定時的臨床診斷檢查服務機構。
各地定點醫療服務機構由省人力資源社會保障行政部門統一向社會公布。
第八條 人力資源社會保障行政部門應加強對定點醫療服務機構的服務、管理情況監督檢查,對定點醫療服務機構資格進行定期審核,聽取工傷職工、醫療服務機構以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。
第九條 經辦機構要依據協議加強對工傷保險醫療服務費用的管理和監督檢查,按照工傷保險有關規定和協議約定,及時支付工傷職工發生的醫療和服務費用;建立、健全工傷保險醫療服務費用管理制度和各類臺賬,做好費用的統計分析;定期聽取定點醫療服務機構對工作的改進意見;協調定點醫療服務機構與用人單位以及工傷職工有關工傷保險醫療服務的事宜。
第十條 定點醫療服務機構負責工傷職工的醫療救治、康復醫療衛生和輔助器具配置服務。定點醫療服務機構要明確專門管理機構并配備專(兼)職人員,建立健全內部管理制度,做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓。嚴格執行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準,《工傷康復診療規范》(試行)、《工傷康復服務項目》(試行),《工傷保險輔助器具配置管理辦法》及《工傷保險輔助器具目錄》等規定。做勞動能力鑒定臨床檢查診斷時嚴格執行《臨床診斷標準》和《檢查規范》,由相應科室副主任醫師以上專業技術職稱的醫務人員進行專項檢查診斷,出具醫療診斷證明書。切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,真實可靠。按照協議約定做好工傷醫療服務費用管理,并按時提交工傷職工費用結算清單,配合人力資源社會保障行政部門、經辦機構、勞動能力鑒定機構,及時調取、據實出具醫療診斷證明書等有關醫學材料。
第十一條 職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫,情況緊急時可先到就近的醫療機構急救,待傷情平穩后轉送定點醫療機構救治。需進行康復治療的轉送定點康復機構進行工傷康復。需要配置輔助器具的到輔助器具配置定點服務機構進行配置。需進行勞動能力鑒定的到指定的定點醫療機構進行臨床診斷檢查。
第十二條 存在下列情況之一的,工傷保險基金不予支付:
(一)工傷職工治療非工傷、疾病所發生的費用;
(二)符合出院條件拒不出院繼續發生的費用;
(三)未經經辦機構批準自行轉入其他醫療機構治療所發生的費用;
(四)不在工傷保險各項目錄范圍內,救治工傷確實需要但未經人力資源社會保障行政部門組織有關專家商議批準所發生的費用;
(五)工傷職工在定點醫療機構就醫發生醫療事故的費用;
(六)不符合《工傷康復服務項目》、《診療規范》的康復費用;
(七)超出《工傷保險輔助器具配置管理辦法》、《工傷保險輔助器具目錄》規定配置所產生的費用;
(八)其他不符合工傷保險有關規定的費用。
第十三條 定點醫療服務機構有下列情形之一的,人力資源
社會保障行政部門可以取消其定點醫療服務機構資格,經辦機構終止協議。
(一)弄虛作假、提供不實材料,騙取定點醫療服務機構資格的;
(二)定點醫療服務機構資格未進行定期審核或自愿解除工傷保險定點醫療服務協議的;
(三)定點醫療服務機構合并、注銷、解散的;
(四)掛名就醫、偽造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符;將不符合規定的診療項目和藥品列入工傷保險基金支付的醫療費范圍;推諉工傷職工就醫,不能保證工傷職工正常的檢查、醫療和用藥的;違反診療項目收費標準和藥品及產品價格規定亂收費等情節嚴重,造成不良后果的;
(五)給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗報告、臨床診斷證明書,弄虛作假的;
(六)其他違反工傷保險法規政策規定的。
第十四條 定點醫療服務機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的,可以依法申請行政復議或行政訴訟。
第十五條 定點醫療服務機構實行掛牌管理。定點醫療服務機構申請書、資格證書和標牌式樣由省人力資源社會保障行政部門統一設制。
第十六條 本辦法自發布之日起執行。關于印發《青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法》的通知關于印發《青海省工傷保險定點醫療服務機構管理辦法》的通知




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