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四川省工傷康復管理暫行辦法
作者:工傷賠償法律網 來源:www.rwnnjo.shop 發布時間:11-09-06 20:21:00 瀏覽量:

四川省勞動和社會保障廳關于印發《四川省工傷康復管理暫行辦法》和《四川省工傷康復服務協議書》的通知

川勞社辦〔2009〕135號

為規范工傷康復管理,搞好工傷康復服務,推進四川省工傷康復事業的發展,依據國務院《工傷保險條例》等有關規定,省廳制定了《四川省工傷康復管理暫行辦法》和《四川省工傷康復服務協議書》。二○○九年十二月二十四日

  四川省工傷康復管理暫行辦法

  第一條 為規范工傷康復管理,搞好工傷康復服務,維護工傷康復人員合法權益,推進我省工傷康復事業的不斷發展,依據國務院《工傷保險條例》等有關規定,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱工傷康復,是指使工傷人員肌體功能、生活自理能力或職業勞動能力能夠得到一定程度恢復或提高的康復治療活動。

  第三條 省勞動保障行政部門主管全省工傷康復工作的綜合管理。市(州)勞動保障行政部門在本行政區域內對工傷康復工作進行綜合管理。

  省、市(州)工傷保險經辦機構負責與工傷康復定點機構簽訂工傷康復服務協議,組織實施工傷人員的工傷康復,以及工傷康復費用結算等業務管理工作。

  統籌地區勞動能力鑒定委員會負責鑒定確認工傷康復對象、康復期限等工作。

  第四條 工傷康復定點機構準入條件:

  (一)符合勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發〔2007〕7號)中對工傷保險協議醫療機構的有關要求。

  (二)具備二級以上康復專科機構條件或三級綜合醫療機構資質。康復技術水平在本地區處于領先水平。

  (三)設有專門的康復病房。

  (四)有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室,有較為完善的康復器械和設備。

  第五條 工傷康復定點機構的確定,由具備康復準入條件的醫療機構向統籌地區勞動保障行政部門提出申請,經審核后由工傷保險經辦機構簽訂服務協議確定。

  工傷保險經辦機構與工傷康復定點機構按照《四川省工傷康復服務協議書》范本,結合當地工傷保險工作實際和工傷康復定點機構特點簽訂服務協議。

  第六條 工傷康復定點機構出現下列情形之一的,工傷保險經辦機構可解除服務協議:

  (一)分立、合并、轉賣或被撤銷、停業、關閉的;

  (二)將未參加工傷保險或配合他人冒用參保人資料的康復費用記帳并向工傷保險經辦機構申報費用的;

  (三)采取偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取工傷保險基金的;

  (四)發生工傷康復醫療事故并造成嚴重后果的;

  (五)被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》的;

  (六)因其他原因導致工傷保險基金流失或在社會上造成不良影響的;

  (七)相關康復資料保存不全或未達到協議規定的保存期限的;

  (八)其他違反工傷保險政策規定的。

  第七條 認定為工傷或視同工傷的工傷人員,符合下列條件之一的,可以申請工傷康復治療:

  (一)工傷職工停工留薪期未滿,但傷病情相對穩定,需要早期介入康復治療的;?

  (二)工傷職工停工留薪期已滿,經鑒定達到傷殘等級,本人或用人單位申請,具有康復治療價值的;

  (三)傷殘1-4級(完全喪失勞動能力),退出生產工作崗位按月享受傷殘津貼(傷殘撫恤金或基本養老金),需要康復以提高生活自理能力的。

  按照《工傷保險條例》等有關規定,一次性享受了相關待遇并終止了工傷保險關系的工傷人員,不屬于工傷康復對象的范圍。

  第八條 用人單位、工傷人員或其直系親屬,可以向統籌地區勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請,提交工傷認定、治療檢查等相關資料。

  符合本辦法第七條規定異地居住的工傷人員,還需提供異地已簽定工傷康復協議的醫療機構(以下簡稱工傷康復協議機構)同意接受康復治療的相關手續。

  第九條 統籌地區勞動能力鑒定委員會根據工傷人員傷病殘狀況及是否具有康復價值進行鑒定確認,勞動能力鑒定委員會鑒定確認的康復對象結論文書,應送達用人單位、工傷人員或申請人。

  用人單位、工傷人員或申請人對勞動能力鑒定委員會鑒定確認的結論不服的,可以在收到該鑒定確認結論之日起15日內申請復查一次。

  第十條 工傷康復協議機構應對鑒定確認的工傷康復人員擬訂工傷康復方案,內容包括工傷康復期限、康復內容效果、康復費用結算、康復人員注意事項等,經統籌地區工傷保險經辦機構和勞動能力鑒定委員會核認。工傷康復人員的工傷康復方案,應書面告知工傷康復人員并由本人簽字認可。

  工傷康復協議機構對工傷康復對象應建立工傷康復檔案,詳細記錄康復治療過程。康復檔案包括:康復計劃、康復治療處方、康復實施人、康復實施時間、康復次數、經康復對象本人簽字的康復執行單、康復前評估、康復中評估和康復后評估。康復對象的康復檔案記錄不全、不詳或不實的,其工傷康復費用工傷保險基金不予支付。

  工傷康復協議機構應定期向勞動保障行政部門、工傷保險經辦機構報告工傷康復工作情況。

  第十一條 工傷康復對象的康復期,根據工傷人員工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復價值大小予以確認。康復對象在工傷醫療期內進行醫療康復的,其醫療康復期與工傷醫療期合并計算,最長不超過24個月;康復對象在醫療終結后進行醫療康復的,醫療康復期最長不超過12個月。康復對象經康復治療3個月,最長不超過6個月應進行效果評估,效果不明顯的,應結束醫療康復。

  醫療康復期滿需繼續康復治療者,由工傷人員或其直系親屬以及康復協議機構提出延長康復期限的申請,經統籌地區勞動能力鑒定委員會鑒定確認后可適當延長康復時間。

  第十二條 參保用人單位的工傷人員在簽訂工傷康復服務協議的康復機構進行康復,符合《工傷保險條例》和有關工傷康復規定的工傷康復費用,從統籌地區工傷保險基金中支付;未參保用人單位的工傷人員的工傷康復費用,由用人單位支付。

  工傷人員康復期間,其涉及的相關工傷保險待遇按照《工傷保險條例》的規定執行。經統籌地區勞動能力鑒定委員會確認進行工傷康復治療的傷殘人員,工傷康復治療期間待遇比照停工留薪期待遇執行。

  第十三條 下列非工傷康復費用工傷保險基金不予支付:

  (一)生活用品費用;

  (二)非因工傷病及其合并癥、并發癥所發生的康復費用;

  (三)非工傷康復期的費用及超出工傷康復方案的費用;

  (四)康復對象故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復機構檢查治療而增加的醫療費用;

  (五)不符合工傷保險有關規定的費用。

  第十四條 工傷康復費用結算,實行工傷保險經辦機構與工傷康復協議機構直接結算。康復協議機構定期向工傷人員所在統籌地區工傷保險經辦機構申請康復費用核撥,工傷保險經辦機構收到申請后在30個工作日內完成審核并向康復機構撥付康復費用的90%,余下費用待年終考核評估后,視考核評估情況撥付。

  屬于用人單位或工傷職工承擔的費用,由用人單位或工傷職工直接支付給工傷康復協議機構。

  工傷康復期終結,工傷康復對象拒不出院的,終結期后發生的費用由康復對象承擔。

  工傷康復協議機構不及時為工傷康復對象辦理出院手續的,終結期后發生的費用由工傷康復協議機構承擔。

  第十五條 統籌地區勞動保障行政部門對工傷康復費的使用情況實施行政監督。工傷康復費的使用、管理接受同級財政、審計部門的監督。

  第十六條 工傷康復協議機構或工傷保險經辦機構未履行工傷康復服務協議的,另一方可以按照協議約定解除協議合同。

  第十七條 本辦法自2010年1月1日起試行。

四川省工傷康復服務協議書

  甲方:(工傷保險經辦機構)

  乙方:(工傷康復協議機構)

  為保障工傷人員的合法康復權益,確保工傷康復工作正常運行和規范管理,促進工傷人員重新回歸社會和重返工作崗位,根據《工傷保險條例》和《四川省工傷康復管理暫行辦法》等相關規定,甲、乙雙方在平等協商的基礎上達成以下協議:

  第一條 甲方按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》的規定,與乙方協商簽訂工傷康復醫療服務協議書。

  第二條 按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》規定,經過統籌地區勞動能力鑒定委員會鑒定確認的本統籌地區工傷職工,由甲方安排到乙方進行康復治療。

  第三條 甲方應及時、準確向乙方提供與乙方有關的工傷人員信息,及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規范的變化調整情況,并協助乙方對本單位管理人員和工作人員進行工傷保險管理業務培訓。

  第四條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為工傷人員提供工傷康復服務。乙方應加強內部管理,制定執行工傷保險法規和操作規程的相應措施,為工傷人員提供方便;乙方應確定一名業務領導分管工傷康復服務工作,配備專職或兼職管理人員具體負責對工傷保險康復服務的檢查和監督,按甲方的要求對相關技術人員進行必要的工傷保險和工傷康復政策培訓;與甲方共同做好工傷康復服務及管理工作。

  乙方有責任為甲方無償提供與工傷康復有關的資料和數據,甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問當事人等,乙方應積極配合。甲乙雙方均有對工傷職工醫療資料保密的義務。

  需備查的工傷康復業務表格等相關資料,乙方應保存3年以上,保存時間從工傷人員康復出院次日起算。

  第五條 乙方應保證提供符合工傷康復醫療服務標準的住院床位,為工傷人員提供醫療康復服務。

  乙方不得推諉、拖延、拒絕收治符合入院條件的工傷職工。

  乙方如將未經勞動能力鑒定委員會鑒定確認為康復對象的工傷人員接收入院,其醫療費用甲方不予支付。

  第六條 乙方為工傷人員進行醫療康復時,應實行康復評價制度,有康復評定記錄和康復治療計劃。乙方應按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》的規定,對每位康復人員擬訂工傷康復方案送甲方審查并經工傷人員簽字認可后,方能實施該人員康復治療。乙方應嚴格執行首診負責制和因傷病施治原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療康復質量。

  第七條 工傷人員康復醫療期滿后,乙方應及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續,不得故意延長住院時間。未經同意延長住院增加的醫療費用負擔,由乙方承擔。

  工傷人員康復醫療期滿拒絕出院的,乙方應及時將有關情況通知甲方,甲方會同有關部門進行處理,乙方應從裁決出院之日起,停止記賬,按照自費病人處理。

  第八條 工傷康復實行分級轉診制度。康復對象在乙方進行早期醫療康復,經勞動能力鑒定委員會鑒定確認需繼續進行恢復期康復治療以及需安裝假肢、矯形器者,乙方應當及時申請甲方轉往其他工傷康復機構,并配合康復對象的轉診。

  第九條 因工傷人員傷情復雜,乙方的技術和設備條件不能繼續康復治療的,乙方應及時向甲方申請辦理轉院手續,由甲方協助聯系安排轉入具有康復治療條件的定點工傷康復醫療機構。甲方發出《同意轉院通知書》后,乙方應及時為工傷人員辦理轉院。

  第十條 甲方工傷人員在乙方住院康復期間受傷部位發生嚴重并發癥、合并癥和其他危急重癥須申請院外會診和轉院治療的,乙方可根據病情需要安排工傷人員轉入當地工傷保險協議醫院搶救治療,并負責相關事務的協調,同時通知甲方,以便雙方協商應對措施。

  第十一條 甲、乙雙方應嚴格執行國家、省、市有關工傷保險政策規定。有關服務價格按照省市物價部門管理規定執行。

  第十二條 甲方不支付非工傷診療費用。甲方工傷人員在乙方住院期間進行了非工傷引發疾病需要的檢查或治療(包括藥物),應在病程記錄中詳細記錄,醫療費用清單需標注“非工傷”部分,并須事先告知工傷職工及家屬,并經其簽字同意按自費或其它費用來源處理,否則,所產生的“非工傷”醫療費用由乙方負擔。

  乙方需要為工傷人員提供超出工傷保險支付范圍及標準的自費醫療服務項目,須事先告知用人單位經辦人員或工傷人員及家屬,并經其簽字同意按自費處理,否則,所產生的費用由乙方負擔。

  第十三條 甲方工傷人員在其它協議醫療機構所做檢查的結果,乙方應予以充分利用,避免不必要的重復檢查。如乙方所做檢查與其他協議醫療機構結果一致,其檢查費用由乙方承擔。

  第十四條 報銷范圍內的同類藥品(通用名相同,商品名不同)有若干選擇時,乙方應優先選擇省內、國內生產的質優價廉的并經國家GMP認證的品種。

  第十五條 乙方在工傷人員住院期間,因無某種藥品、材料或檢查設備需到院外購藥、購材料或檢查的,需提出詳細清單,經甲方審批簽章同意后,其費用由乙方墊付,納入工傷康復費用結算。其他情況發生的院外費用甲方不予支付。

  第十六條 甲方工傷人員在乙方住院康復治療總費用中,藥品費用不得超過20%;出院帶藥不得超過14天藥量,且品種數不得超過4個。

  第十七條 乙方應實行住院費用每日清單制度,并能向康復人員或家屬提供每日清單查詢條件,清單上的明細項目必須與住院醫囑相吻合,凡無住院醫囑的費用,甲方不予支付。

  第十八條 乙方應定期將出院病人費用結算單(需有患者的簽字確認)及相關資料(住院明細清單原件、檢查報告單和出院記錄)上報甲方,由甲方進行審核結算,資料不全、不符合國家有關政策或違反本協議條款的費用,甲方將不予結算。甲方收到乙方于規定時間內報送的工傷職工康復治療費用申報表及相關票據后無異議的,應在30個工作日內完成審核、結算和支付工作。

  第十九條 工傷人員康復輔助器具安裝費用以國內普及型標準為基本原則,輔助器具配置標準按工傷保險政策規定執行。

  第二十條 甲方應向乙方了解有關工傷人員康復情況并協助乙方核查工傷人員身份。乙方在工傷人員就診時應認真查驗其就醫憑證,如發現就診者有冒名頂替嫌疑時,應拒絕記賬并扣留有關證件,及時通知甲方。否則發生的工傷康復費用甲方不予支付。

  第二十一條 符合工傷保險基金支付條件的工傷康復費用,由甲方按費用總額的90%及時撥付給工傷康復醫療機構。其余的10%,年終評估合格的,予以撥付;評估不合格的,酌情予以扣除。

  第二十二條 乙方必須嚴格按原勞動保障部《工傷康復診療規范(試行)》、《工傷康復服務項目(試行)》和《四川省工傷康復管理暫行辦法》規定,規范康復醫療行為,提供優質服務;嚴格按省、市物價部門規定的收費標準記賬,超過收費標準的費用,甲方不予支付。乙方不得將未經省物價部門批準以及工傷保險政策規定以外的費用列入工傷人員康復費用中。如發生,將按照不應支付費用總額的2倍在應付費用中扣除。

  第二十三條 工傷保險基金不予支付的費用:

  (一)超過標準以外的床位費;

  (二)工傷人員個人自付的費用;

  (三)經工傷人員本人、家屬或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費用;

  (四)治療工傷人員其他疾病的費用。

  第二十四條 乙方每月10日前(節假日順延)將上月工傷人員的康復費用明細等有關資料,報甲方審核。甲方在25個工作日內審核完畢,并將應付費用總額的90%在5個工作日內撥付至乙方。如遇特殊情況,雙方協商處理。

  乙方應提供以下資料:

  (一)工傷人員康復治療申請表,勞動能力鑒定確認表;

  (二)工傷人員康復費用明細清單及檢查報告單復印件;

  (三)經工傷人員本人或家屬每日按康復項目簽字的工傷康復治療執行單;

  (四)工傷人員康復初期、中期和終期的評估表;

  (五)康復機構簽章的工傷人員的出院小結或門診治療記錄及康復費用票據等;

  (六)其他經過雙方協商一致需提供的相關資料。

  第二十五條 甲乙雙方要認真執行國家、省、市有關工傷保險的政策規定,依法接受勞動保障行政部門對工傷保險康復服務質量的管理監督。

  第二十六條 甲乙雙方應教育其工作者、工傷人員自覺遵守工傷保險政策的各項規定;有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

  第二十七條 甲方工作人員在審核工傷康復費用和日常檢查工作中,要秉公辦事,嚴禁徇私舞弊,謀取私利,自覺接受乙方、參保單位和工傷康復人員的監督。

  第二十八條 工傷人員在康復住院期間發生醫療糾紛時,乙方應嚴格按法定程序處理,并及時通知甲方;如經有關部門確認為醫療事故時,乙方應自事故確認之日起3個工作日內報告甲方。乙方應承擔由于醫療事故及由此引發的全部醫療費用和相關責任。

  第二十九條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議,必須提前二個月通知對方和工傷康復人員,同時報統籌地區勞動保障行政部門備案。

  第三十條 協議執行期間,國家法律、法規有調整的,甲乙雙方按照新規定修改本協議,如無法達成協議,雙方可終止協議。

  有下列情況之一的,甲方可單方面解除協議,違規涉及康復費用工傷保險基金不予支付,并從乙方應收工傷康復費用中,按違規費用10倍數額扣取違約金,同時將有關情況報勞動保障行政部門作進一步處理:

  (一)分立、合并、轉賣或被撤銷、停業、關閉的;

  (二)將未參加工傷保險或配合他人冒用參保人資料的康復費用記帳并向甲方申報費用,情節特別嚴重的;

  (三)采取偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取工傷保險基金,情節特別嚴重的;

  (四)發生醫療事故、情節惡劣并造成嚴重后果的;

  (五)被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》的;

  (六)因其他原因導致工傷保險基金流失或在社會上造成不良影響,情節嚴重的;

  (七)相關康復資料保存不全或未達到本協議規定的保存期限的;

  (八)其他嚴重違反國家、省、市工傷保險政策相關規定的。

  是否再確定乙方作為甲方工傷康復協議機構,按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》以及相關配套辦法等有關規定程序確定。

  對于騙取工傷保險基金的,由甲方移交勞動保障行政部門,按照相關規定進行處罰。情節嚴重的,依法追究責任,移交司法機關處理。

  第三十一條 本協議未盡事宜,雙方可協商簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

  第三十二條 本協議(含補充協議)一式四份,甲乙雙方各執一份,并送當地勞動和社會保障部門。

  甲方:                               乙方:

  法人代表:                             法人代表:

  (簽名)                              (簽名)

  年 月 日                              年 月 日




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