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職業病診斷機構申請表
作者:衛生部 來源: 發布時間:13-03-30 10:05:00 瀏覽量:

職業病診斷機構申請表 

申請單位名稱(公章):   

填表日期:   日 

中華人民共和國衛生部制

職業病診斷機構申請表

申請單位名稱

申請單位地址

電話

傳真

郵政編碼

電子郵件

法定代表人

職務/職稱

申請診斷項目

1.塵肺        () 2.職業性放射性疾病 ()

3.職業中毒 () 4.物理因素所致職業病 ()

5.生物因素所致職業病() 6.職業性皮膚病 () 

7.職業性眼病 () 8.職業性耳鼻喉口腔疾病()

9.職業性腫瘤 () 10.其他職業病  ()

所附資料清單

1.醫療機構執業許可證》及副本(復印件); ()

2.與申請開展的職業病診斷項目相關資料; ()

3.與申請項目相適應的職業病診斷醫師等相關醫療衛生

技術人員情況; () 

4.與申請項目相適應的場所和儀器、設備清單; ()

5.職業病診斷質量管理制度有關資料; ()

6.省級衛生行政部門規定提交的其他資料(詳細列出):

本單位保證申報的全部資料屬實。

申請單位法定代表人:     申請單位:

(簽章) (公章)

年 月 日

         

職業病診斷醫師等相關醫療衛生技術人員情況表

姓 名

性別

出生年月

學歷

職務/職稱

所在科室

從事專業

工作年限

取得職業病診斷醫師

等相關資格證書日期

職業病診斷儀器和設備清單

序號

儀器、設備名稱

型號

數量

用途

工作狀態

購置日期

備注




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