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職業病診斷就診登記表
作者:衛生部 來源: 發布時間:13-03-30 10:09:00 瀏覽量:

職業病診斷就診登記表

編號:

姓名

性別

年齡

聯系電話

身份證號碼

聯系地址

用人單位名稱

用人單位聯系人

聯系電話

用人單位地址

郵政編碼

既往病史

職業史

起止

時間

工作單位

工種/

崗位

每天

工作時間

接觸的

危害因素

防護

情況

如有以下資料,請一并提供(請在相應資料后打“√”):

(一)勞動者職業史和職業病危害接觸史(包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等); ( )

(二)勞動者職業健康檢查結果; (  )

(三)工作場所職業病危害因素檢測結果;                   (  )

(四)個人劑量監測檔案(限于接觸職業性放射性危害的勞動者); ( )

(五)與診斷有關的其他資料。                  (  )

本人認可所提供資料是客觀的、真實的。同時,本人申明近期沒有在其他職業病診斷機構進行診斷。

當事人:(簽名或簽章)

                     日期: 年 月 日

代理人姓名

與當事人關系

身份證號碼

聯系方式

代理人簽名: 日期: 年 月 日

                

:1.當事人應當提交身份證復印件和勞動關系相關證明材料等,并在復印件上簽名確認;

委托代理的,還應當提交當事人委托書和代理人身份證復印件。 

2.當事人應當在所提交的資料首頁上簽名確認,并注明頁數。

3.如果提供的材料是復印件,應注明此件與原件相符并簽名,單位加蓋公章。

4.當事人在職業病診斷中所提交的所有材料一概不予退還,請自留備份。

5.勞動者如有相關資料的,請一并提供。




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